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美国CDC面向医疗机构临床医生的埃博拉出血热信息(2014年8月10日更新)
发布于:2014-08-16 12:00 点击:
  

  美国疾病预防控制中心正在与世界卫生组织和其他合作伙伴密切合作,以更好地了解和管理因埃博拉出血热造成的公共卫生风险。截至2014年8月10日,美国境内尚未出现埃博拉出血热病例。本文旨在为工作于美国医院和健康诊所的临床医生提供关于埃博拉出血热的最新信息。

  临床表现和临床过程

  埃博拉出血热患者一般在暴露后8至10天突然发病(以往暴发时平均4至10天,介于2至21天之间)。初期症状和体征并无特异性,可能包括发热、寒颤、肌痛和不适。发热、食欲不振、无力/虚弱是最常见的症状和体征。患者到第5至7天时可能会出现弥漫性的红色斑丘疹(通常涉及面部、颈部、躯干和胳膊)。

  鉴于埃博拉出血热发病初期的症状无特异性,往往会与其他常见的传染性疾病混淆,如:疟疾、伤寒、脑膜炎球菌血症和其他细菌感染(如:肺炎)。

  患者发病大约5天后,会由初期的非特异性症状演变为胃肠道症状,如:剧烈水样腹泻、恶心、呕吐和腹痛。还会出现其他症状,如:胸痛、呼吸急促、头痛或意识混乱。患者往往会出现结膜充血,也可能会发生癫痫,同时有报道会出现呃逆和脑水肿。患者并非总会出现明显出血,但在临床后期会表现为瘀点、瘀斑/淤青、静脉穿刺部位渗血或粘膜出血。明显的出血并不常见。孕妇可出现流产。

  死亡病例通常在发病初期出现更严重的临床表现,一般在6至16天左右因多器官衰竭和感染性休克等并发症而死亡。对于非死亡病例,患者可能先发热数日,然后在第6至11天左右逐渐好转。存活下来的患者需要一个很长的康复期。世界卫生组织估计,目前西非地区暴发疫情的病死率约为55%,而几内亚的病死率高达75%。

  发病机理

  埃博拉病毒通过粘膜、破损的皮肤或非肠道方式进入患者体内,感染许多类型的细胞,包括单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞、内皮细胞、成纤维细胞、肝细胞、肾上腺皮质细胞和上皮细胞。潜伏期与感染途径有关(如:注射途径潜伏期约为6天,接触途径潜伏期约为10天)。埃博拉病毒由初期感染部位转移至局部淋巴结,继而转移至肝、脾和肾上腺。淋巴细胞尽管不受埃博拉病毒感染,但却会出现细胞凋亡,导致淋巴细胞数量减少。会发生肝细胞坏死,这与凝血因子失调及后续的凝血功能障碍有关。还会发生肾上腺皮质坏死,这与血压过低和类固醇合成功能受损有关。埃博拉病毒似乎会触发致炎细胞因子的释放,然后引发血管渗漏和凝血功能受损,最终导致多器官衰竭和休克。

  实验室研究结果

  实验室结果包括白细胞减少,并经常伴随淋巴细胞减少,随之而来的是中性粒细胞增多和左移。血小板计数通常降低至50,000-100,000。淀粉酶升高,反映胰腺受累(发炎/感染)。肝脏转氨酶升高,天冬氨酸氨基转移酶(AST)超过丙氨酸氨基转移酶(ALT)。可能出现蛋白尿。凝血酶原时间(PT)和部分促凝血酶原激酶时间(PTT)延长,纤维蛋白降解产物增多,这与弥漫性血管内凝血(DIC)一致。

  确诊或疑似埃博拉出血热患者的初步评估

  对于运送至医疗机构的确诊或疑似埃博拉出血热患者,应尽快采取适当的预防措施,以防止埃博拉病毒的传播。见CDC感染控制指南

  (http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/infection-prevention-and-control-recommendations.html)。

  对于来自目前受暴发影响国家的发热患者,也可能罹患其它潜在的致命性的传染病,需要在鉴别诊断时予以考虑,这些传染性疾病包括但不限于疟疾、伤寒和细菌感染(如:肺炎)。对于近期有旅行史的发热患者,应对其完整的旅行和暴露史进行评估。

  关于由疫区国家返回的发热患者的额外信息,见

  (http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-5-post-travel-evaluation/fever-in-returned-travelers)。

  美国CDC关于疟疾诊断与治疗的信息

  (http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/index.html)。

  医疗服务机构若需要诊断或管理疟疾疑似病例的帮助,可致电美国CDC疟疾热线:

  免费电话770-488-7788或855-856-4713(周一至周五上午9时至下午5时,东部时间)。

  非工作时间紧急咨询,请致电:770-488-7100,要求与CDC疟疾分部临床医生对话。

  非紧急问题可发电子邮件至:malaria@cdc.gov

  对于来自埃博拉出血热疫区国家的旅行者,建议在离开该国后21天内对自身健康进行自我监测,如果出现发热和其他症状,立即就医。对于可能暴露于埃博拉病毒的旅行者(例如:进入过当地医疗机构),根据其暴露风险和临床表现,可能需要其他的公共卫生监测和活动限制。临床医生应联系当地或州卫生部门,确定是否需要采取这些措施。CDC关于埃博拉出血热暴露者监测和转运的临时指南见

  (http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/monitoring-and-movement-of-persons-with-exposure.html

  CDC埃博拉出血热病例的最新定义见(http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/case-definition.html

  同时具有下列症状和危险因素的患者:1)临床标准,包括发热温度高于38.6℃或101.5℉,并伴随剧烈头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛或不明原因出血等症状;和2)发病前3周内的流行病学危险因素,如:接触到确诊或疑似埃博拉出血热病例的血液或其他体液;在埃博拉出血热流行地区居住或前往该地区旅行*;参加出殡和丧葬仪式,或直接处理来自疫区的蝙蝠、啮齿类动物或灵长类动物。

  对被调查的病例进行评估的单位应联系当地或州卫生部门进行检验。卫生部门应联系CDC EOC(770-488-7100)进行检验和咨询。

  所有开展检验的实验室均应遵从适当的实验室安全指南。如欲了解疑似埃博拉出血热患者样本的采集、运输、检验和提交等信息,请参阅:样本采集、运输、检验和提交的临时指南。(http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/interim-guidance-specimen-collection-submission-patients-suspected-infection-ebola.html)一般而言,实验室检验应按照患者诊疗要求保持在最少数量。

  治疗

  目前还没有任何治疗药物获批用于埃博拉出血热。临床管理应关注对并发症的支持性治疗,如:低血容量、电解质紊乱、顽固性休克、缺氧、出血、感染性休克、多器官衰竭和弥散性血管内凝血(DIC)。

  建议的治疗包括血容量补充、血压维持(如需要,使用血管加压药),血氧饱和度维持、疼痛控制、营养支持及继发细菌感染和既往疾病的治疗。一些组织已建议添加广谱抗菌药,特别是对于那些有感染性休克的患者。感染预防和控制措施是临床管理的一个关键部分—所有体液和临床样本都应视为具有潜在传染性。

  目前有多个用于埃博拉出血热的临床试验疗法正在开发中。如欲了解临床试验疗法的效用和获得渠道的信息,请联系制造商或美国国家食品药品监督管理局。

  疫苗

  目前还没有疫苗获批准用于预防埃博拉出血热。但有几种临床试验疫苗正在开发中。

  参考文献:

  Baize S等人。几内亚出现扎伊尔型埃博拉出血热-初步报告。新英格兰医学杂志。2014年4月16日。

  Feldmann H,Geisbert TW。埃博拉出血热。柳叶刀。2011年3月5日;377(9768):849至862页。

  Kortepeter MG,Bausch DG,Bray M。丝状病毒出血热的临床和实验室基本特征。传染性疾病杂志。2011年11月;204增刊3:S810至S816页。

  (中国疾病预防控制中心译)

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